Het invullen mag kort, maar probeer het wel zo duidelijk mogelijk te maken, dit programma is alleen voor mensen die serieus willen aanpakken.
Geef een korte omschrijving van jezelf. Denk aan: beroep, karaktereigenschappen, gezinssamenstelling, hobbies, postuur etc.  Ook graag even aangeven waar je ongeveer woont.
In het bijzonder: Ben je klaar met medicijnen, ziekte, je kan jezelf er niet toe zetten om te veranderen, je maakt/hebt vaak ruzie, scheiding, je bent niet meer jezelf, ervaart veel stress, je ziet door de bomen het bos niet meer,  meer leren over je eigen lichaam/ leven etc.?
Welke onderzoeken, therapievormen, artsen, leefstijlcoaches etc. heb je geprobeerd? Wat hielp wel en wat hielp niet? 
Schrijf hier iets over de noodzaak, je doelstellingen/deadlines en motivatie.
En......Hoe noodzakelijk is het voor jou om de regie over je lichaam te krijgen? 1= niet zo belangrijk, 10 = noodzaak.
Ben je bekend met de engelse taal (luisteren)
Geef aan welk moment(en) voor jou het beste uitkomt om contact te hebben.
Extra wensen, vragen / opmerkingen